□ 응급환자미수금 대지급금을 청구하는 경우
① 응급환자진료비(이송처치료) 미수금 대지급청구서(시행규칙 별지 제4호서식)
② 국민건강보험법시행규칙 제19조제2항의 규정에 의한 요양급여비용명세서의 서식에 따른 응급진료비 산출내역서 1부
③ 응급진료에 관한 진료기록부 사본 1부 (응급진료기간을 확인하기 위한 필수자료)
④ 환자에게 발행한 진료비계산서 사본 1부 (요양개시일로부터 퇴원하는 날까지 발생한 진료비 영수증)
⑤ 환자 또는 보호자의 응급진료비(이송처치료) 미납확인서 또는 의료기관 (이송기관)장의 확인서(응급의료비미수금 대지급청구 심사기준 서식 제3호,제4호)
□ 응급환자미수금 대지급 중 이송처치료만 청구하는 경우
① 응급환자진료비(이송처치료) 미수금 대지급청구서(시행규칙 별지 제4호서식)
② 이송처치료 영수증 사본 1부 (시행규칙 별지 제5호서식)
③ 출동 및 처치기록지 (시행규칙 별지 제16호서식)
④ 환자 또는 보호자의 응급진료비(이송처치료) 미납확인서 또는 의료기관(이송기관)장의확인서(응급의료비미수금 대지급청구 심사기준 서식 제3호, 제4호)
✻ 이송기관에서 대지급금을 청구하는 경우에는"이송업허가증사본"과 "대표자의 수납통장 사본"을 첨부(응급의료비용미수금대지급청구 심사기준 제9조)
ㅇ 의료기관장의 확인서(응급의료미수금 대지급 심사기준 서식제4호)
① 응급진료 중 사망한 자로서 무연고자로 확인된 경우
② 응급진료 중 이탈하여 복귀하지 않거나 응급진료 종료 후 도주한 자로서 주소지 확인이 불가능함을 객관적으로 입증한 경우
③ 경찰관서 또는 시․군․구청 등을 통해 조회한 결과 신원이 확인되지 않은 경우
| 담당부서 : |
보건복지부 보건의료정책실 공공보건정책관 응급의료과 (☎ 129)
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| 관련법령 : |
| 응급의료에 관한 법률제22조(미수금의 대지급) | |
출처: 국민신문고
